HEMOSTASIA

El modelo tradicional de la cascada de coagulación nos permitía comprender el modelo de coagulación in vitro pero no entender el modelo “in vivo” de la hemostasia en el organismo humano.
Actualmente se sabe que el rol de las células es sumamente importante en la fase de activación. (Pqs). La superficie de las plaquetas activadas tienen una importancia fundamental en la formación de la trombina necesaria para la formación del coágulo.
En este modelo de coagulación celular hay tres puntos importantes:
1.- INICIACIÓN: Esta primera etapa se inicia con el Factor Tisular (III) debido a una injuria en la pared endotelial, este F III tiene afinidad por el F VII a. Este F VII a se une o acompleja al F III o Tisular. Este complejo activa el Factor X que pasa a F Xa. (Se produce una pequeña cantidad de Trombina) Mientras esto no es suficiente para desencadenar toda la hemostasia, la pequeña cantidad de Trombina inicia la coagulación.
2.-AMPLIFICACIÓN: En esta segunda etapa la Trombina formada se adhiere a la superficie de las PQs y produce junto con el F X la agregación plaquetaria en la zona de injuria, la coagulación responde amplificándose, las PQs cercanas se activan y acumulan sus cofactores activos en su superficie.
3.-PROPAGACIÓN: Las Proteasas activas actúan con los cofactores que tienen las PQs en su superficie, la activación del FX activa la Protrombina (paso crítico) en la formación del tapón. La Trombina formada transforma la Fibrina soluble en Insoluble. De allí se produce la malla d fibrina que produce el trombo de oclusión.

Esto explica también el problema de las personas hemofílicas que tienen deficiencia del F VIII yIX, los cual les impide producir el mecanismo para la formación del coágulo.
Terapias alternativas con F VIII y IX pueden solucionar su problema de coagulación, el problema es si desarrollan inhibidores de estos factores. La terapia de reemplazo no lleva a una normalización de la coagulación.
Debido a la ausencia de estos factores no se genera el F Xa sobre la superficie de las PQs por lo que se genera una Trombina inadecuada que produce un coágulo con fibrina estable en lugar de insoluble.

                                         PLAQUETAS

Membrana Celular

l  Glicoproteínas, factor plaquetario 3, ácido sialico, fosfolípidos, colesterol y lípidos neutros.
l  No se adhiere al endotelio normal, pero si al lesionado o al colágeno subendotelial.

Citoplasma

l  Gránulos densos: Serotonina, ADP, Catecolaminas, Ca++
l  Gránulos α: Factores de coagulación, PDGF.

El contenido de los gránulos se secreta en plaquetas activadas durante la reacción de “LIBERACIÓN”. En ella, la plaqueta se contrae gracias a:
            1.- Actina y miosina.
            2.- Trombastenina.
            3.- Residuos Rer y aparato de Golgi (almacén Ca++)
            4.- Mitocondrias   →  ATP y ADP
Función de las plaquetas
                    Las plaquetas ayudan a mantener la integridad vascular. Así cuando se daña la superficie endotelial de un vaso, la plaqueta actúa a tres niveles.
            1.- Adhesión: por su capacidad de adherirse a superficies extrañas y vasos lesionados.
            2.- Agregación: por interacción de las plaquetas entre sí.
            3.- Coagulación: las plaquetas proporcionan fosfolípidos esenciales para que esta se produzca.

Coagulación Intravascular Diseminada

                                                                                                                                                                                

Diagnóstico

Laboratorio:

 A) Exceso de utilización de Trombocitos = PLAQUETOPENIA

 B) Lesión de los eritrocitos = ESQUISTOCITOSIS (FROTIS)

 C) Exceso de generación de Trombina y de Fibrina =FIBRINOGENO DISMINUIDO –

 Exceso de generación de Plasmina

:A).- NIVELES ELEVADOS DE PDF.

 B).- NIVELES ELEVADOS DEL DÍMERO D. (el más específico)

 C).- TP Y TPT ALARGADOS (en el 50%)

Tratamiento:

1.- PRIORIDAD: Manejo apropiadamente agresivo, de la enfermedad subyacente (choque, sepsis, neoplasia, complicación obstétrica, etc.).

 2.- EN SEGUNDO TERMINO:

 a).- Reponer los componentes sanguíneos consumidos.

 b).- Uso de antifibrinolíticos .

 c).- Uso de heparina. (Solo cuando hay evidencia de trombosis)

 d).- Vit. K 10 mgrs c/12 Hs.

3 ).- REPOSICION DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS CONSUMIDOS:

 a).- Transfusión de sangre fresca (o Paq. Globular =HTO)

 b).- Concentrado de plaquetas (una U x C/10 Kg. de peso ).

 c).- Plasma fresco congelado (contiene todos los factores consumidos) =15 ml x Kg. de peso =10-12 U

 d).- Crioprecipitado (basado en los niveles de fibrinógeno y de cofactor VIII = (10-12 U ) e).- Antitrombina III y Cofactor V.( monoclonales)

Cual es la utilidad de la Antitrombina III en este caso clínico?

En la CID los niveles de Antitrombina III se encuentran muy bajos debido al alto consumo por el proceso. Su administración produce una inhibición de la trombina y detiene la CID. Está indicada cuando hay evidencia cierta de trombosis. Además del riesgo de hemorragia debido a la anticoagulación, riesgo que se puede controlar con el sulfatode protarnina, la posibilidad de trombopenia es alta. Por este motivo, la administración de heparina se halla controvertida. De todas maneras, en ocasiones, la heparina, sobre todo si se administra a dosis bajas (es decir100 U/kg/24 horas) puede resultar útil en el control de la CID.

FASES DE LA HEMOSTASIA

FASES DE LA HEMOSTASIA:

   - HEMOSTASIA PRIMARIA

•                    LESIÓN DEL VASO SANGUÍNEO =>CONSTRICCIÓN       VASCULAR.

•                    ADHESIÓN Y AGREGACIÓN PLAQUETAR =>TROMBO             BLANCO.

- HEMOSTASIA SECUNDARIA

            FORMACIÓN DE UN COÁGULO SANGUÍNEO =>             TROMBO ROJO.

- RETRACCIÓN DEL COAGULO Y FIBRINOLISIS

Hemostasia:

Definición: La hemostasia es el sistema del organismo para evitar la pérdida de sangre tras una rotura vascular. Se la puede definir como el conjunto de mecanismos fisiológicos destinados a mantener la sangre en estado líquido y circulando dentro de los vasos sanguíneos.

Fases de la Hemostasia:

Una vez provocado el daño en el vaso se producen tres fases con distinto tiempo y efecto:

Fase vascular

Fase plaquetaria

Fase sanguínea o de coagulación

Fases de la Hemostasia:

Fase vascular: Constricción (espasmo vascular) de los vasos sanguíneos a nivel local. Es una reacción inmediata pero de corta duración  debida en parte a reflejos nerviosos locales (axónicos) y espinales, y también a la acción de ciertas aminas vasoactivas liberadas por la acción traumática, entre ellas la serotonina. Esta respuesta vasoconstrictora cumple dos finalidades en la hemostasia: por una parte disminuya la pérdida de sangre, gracias al cierre del vaso lesionado y por otra inicia la segunda fase, plaquetaria.

Fase plaquetaria: Ante la rotura vascular queda visible la capa basal que contiene colágeno que induce la agregación, las plaquetas se adhieren al colágeno libre; esta adhesión es el principio de una serie de reacciones fisiológicas en el interior de plaquetas: estimula la liberación de calcio intracelular al citoplasma y también estimula la síntesis de tromboxanos a partir del ácido araquidónico en el interior de la plaqueta.

 En la superficie plaquetaria aparecen receptores complejos que son glicoproteinas: complejo Ib-IIIa, este receptor se une al fibrinógeno y éste sirve para que se unen complejos glicoproteinas de la superficie de otras plaquetas produciéndose agregación plaquetaria.

 Esta unión supone un cambio de forma en la plaqueta, se vuelven más rugosas con espículas para poder adaptarse a los acúmulos. Simultáneamente se produce la liberación del contenido de los gránulos de las plaquetas, liberan: tromoxano, ADP, calcio, son sustancias que estimulan agregación plaquetaria.

Fase sanguínea o coagulación: es la tercera fase en la hemostasia. Consiste en la transformación del fibrinógeno en fibrina.

Laboratorio:

■ Hemograma y recuento plaquetario: el número normal de plaquetas oscila entre 150-400 x 10⁹/l. Recuentos mayores de 50 x 10⁹ /l no suelen plantear problemas hemorrágicos.

■ TP (tiempo de protrombina) o Índice de Quick: Normal entre 10-15 seg. Valora la integridad de la vía extrínseca y común: VII, X, V, II, I. Aumenta por la acción de los anticoagulantes orales.

■ TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado o de cefalina.Entre 25-35 segundos. Evalúa la integridad de la vía intrínseca y vía común (XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I). Se altera por la acción de la heparina.

■ Determinación del Fibrinógeno (Método de Clauss): valora el Fibrinógeno funcional. Valores normales entre 2-4 g/l.

■ Determinación del Dímero-D: Son productos de degradación del  Fibrinógeno. Aumentan en estados de hiperactivación de la coagulación como CID, Tromboembolismos, hiperfibrinolisis.

Coagulación intravascular diseminada:

Definición: Padecimiento hematológico adquirido, que se caracteriza por un estado trombo-hemorrágico sistémico generalizado, que complica o es secundario a situaciones clínicas bien definidas habitualmente graves de por sí.

Causas

I.- SEPSIS: a).- Gram (-). b).- Gram (+).

II.- ACCIDENTES OBSTETRICOS a).- Desprendimiento prematuro de placenta b).- Feto muerto retenido. c).- Eclampsia. d).-Mola hidatidiforme. e).- Aborto. f).- Embolia de liquido amniotico.

III.- VIREMIA: a).- HIV, Hepatitis. b).- Varicela. c).- Citomegalovirus.

IV.- QUEMADURAS

V.- TRAUMA.

VI.- NEOPLASIAS.

VII.- MORDEDURA DE VIBORA Y PICADURA DE ARAÑA.

En la actualidad en nuestro medio las causas más frecuente de CID son las obstétricas. En el feto muerto in útero, la incidencia de CID se aproxima a un 50% si éste está retenido más de 5 semanas. La primera manifestación es generalmente una CID crónica, la cual puede progresar a una forma trombohemorrágica fulminante. En este caso el tejido fetal necrótico, incluyendo enzimas, penetran a la circulación uterina y luego a la circulación sistémica activando procoagulantes y el sistema fibrinolítico.

CID Clínica

1.- CUADRO CLINICO DE UNA ENFERMEDAD QUE PREDISPONE A C.I.D.

2.- EVIDENCIA CLINICA DE TROMBOSIS, HEMORRAGIA O DE AMBAS:

1- Disfunción orgánica.

2- Petequias, púrpura, bulas hemáticas.

3- Sangrado en incisiones y punciones.

4- Sangrado de vías digestivas, respiratorias y genitourinarias (sondas).

5- Estado de CHOQUE.